（一）加强与村（居）委会、派出所、新农合等相关部门联系，掌握辖区内重点人群信息变化。
（二）加强宣传，告知服务流程、服务内容，做到人手一份，使更多的重点人群（老年人、高血压、糖尿病）居民愿意接受服务，有针对性开展健康教育。
（三）组织相关医务人员，组成2-3个服务团队，以重点人群（老年人、高血压、糖尿病）活动为载体，进村入户开展。包括生活方式、健康状况调查、健康体检、健康咨询指导和干预。
（四）完整填写《健康体检表》，记录相关健康信息、健康状况的评估与处理：①存在危险因素：有针对性进行健康教育，定期复查，指出干预措施；②无异常发现告知下一次检查的.时间及地点。
（五）告知健康体检结果，同时进行针对性健康教育。
（六）体检结果分类整理归档，专人专职管理。定期检查，及时更新；
（七）表格填写：内容真实，填写完整，记录规范；
（八）全科医生专（兼）职专项管理人员要做好随访，预约门诊、家庭入户访视、电话追踪等。
（九）积极应用中医药方法为重点人群（老年人、高血压、糖尿病）提供养生保健、疾病防治等健康指导。
（十）各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要根据《规范》的要求，制定年度健康管理实施方案，方案内容包括：服务对象、服务内容、服务流程、服务要求，开展的时间，人员、路线安排，宣传发动，组织等工作。此项工作结束后，必须有工作总结包括辖区内重点人群（老年人、高血压、糖尿病）基本信息，健康管理宣传，健康危险因素调查，健康体检基本情况，体检结果的分类，健康指导干预等。
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