甲方：
地址： 电话：
乙方：
根据《合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方经友好协商，就解除____ 年__ 月__ 日签订的原合同《__________》（合同编号为：_________）事宜达成一致。
本协议签字盖章之日，原合同解除，双方的债权债务关系归于消灭。
本补充协议一式___份，甲方执___份，乙方执___份，经双方签字盖章后生效。
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
签字： 签字：
日期： 日期：