甲方：___________________________
协议编号：___________________
法定代表人：_____________________
签订地址：___________________
乙方：___________________________
签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
乙方的亲属_____(身份证号码)于_____年_____月_____日进入甲方单位工作，其间于_____年_____月_____日发生工伤过世。
现工伤处理达成如下协议：
1.补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资____个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资____个月的金额。
供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。
3.支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4.其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5.协议文本：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(盖章)：____________________乙方(签字)：____________________
授权代理人：(签字)_____________授权代理人：(签字)______________
地址：____________________________地址：____________________________
邮政编码：________________________邮政编码：________________________
联系电话：________________________联系电话：________________________