原告：_________________地址：_________________电话：_________________
委托代理人：_________________电话：_________________
被告：_________________地址：_________________电话：_________________
离婚(民事)诉讼请求：_________________
1、___________________
2、___________________
3、___________________
事实和理由：_________________
此致
___________人民法院
申诉人：_____________
__________年_____月_____日
附：_________________
本诉状副本______份。
其它证明文件_____份。