吊篮产权单位：（以下称甲方）
吊篮租赁单位：（以下称乙方）
吊篮使用单位：（以下称丙方）
根据工程需要，经甲、乙、丙三方共同协商，自_______年_______月_______日起，乙方租用甲方的型电动吊篮，由丙方使用并管理，管理号为，为明确责任，便于管理，确保安全，利于生产，制定本安全协议书，三方共同遵守。
一、甲、乙、丙三方应共同执行国家和北京市有关垂直起重运输机械的安全管理规定。
二、甲方必须保障吊篮的完好和安全并按电动吊篮生产厂家的技术文件支立、维修、拆除。
三、乙方负责丙方的入场教育并经考试合格后方准进入现场施工。乙方配合甲方组织丙方进行电动吊篮的操作与使用注意事项培训，并经甲方考试合格发放操作证书后，方准丙方使用吊篮。
四、丙方负责确认吊篮的安装位置，并经甲、乙、丙、监理四方验收合格后，方准安装，安装完毕经甲、乙、丙、监理四方验收合格方准投入使用。如因丙方违章操作造成事故由丙方负责。
五、电动吊篮在拆装作业时，乙方应给甲方划分作业区域并负责现场协调，甲方应标出安全警戒线并设监护人员。
六、乙方为甲方提供的二级配电箱由甲方负责管理，乙方不得在为甲方提供的配电箱内接其他设备，并不得在作业中切断电源。
七、电动吊篮的安全管理由甲方负责。
八、丙方必须持证上岗，并接受乙方现场的检查。
九、在安装、拆卸、运转过程中，凡因电动吊篮本身的缺陷、安全防护装置不齐全或失灵等造成的事故和损失由甲方负责。
十、凡因吊篮操作人员不遵守规章制度、劳动纪律，操作规程，或擅自将电动吊篮交给无证人员操作所造成的事故和损失均由丙方承担全部责任。
十一、甲、乙、丙三方单位的领导均无权指派无操作证人员上岗。如因领导强行指派无证人员操作时所造成的事故和损失，谁指派，谁承担全部责任。
十二、操作人员有权拒绝违章指令。
十三、上级检查时，因电动吊篮本身的缺陷等进行处理时，所罚款项或责任均由甲方负责。因操作人员违章操作进行处理时，所罚款项和责任由丙方负责。
十四、甲方、丙方应保证吊篮在使用中不影响乙方安全达标活动。
十五、电动吊篮在作业中发生事故时，甲、乙、丙三方均应保护现场，积极向上级主管部门报告，配合上级部门调查处理。
十六、本协议一式三份，甲方一份，乙方一份，丙方一份
十七、本协议有效期自签订之日起至电动吊篮退场后终止。
十八、协议未尽事宜，凡属国家、北京市有规定的均按有关规定执行，凡属国家、北京市无规定的，甲、乙、丙三方可协商补充。
十九、需要补充的条款：______________________________
甲方签字：乙方签字：丙方签字：
_______年_______月_______日_______年_______月_______日_______年_______月_______日