____________学校
我是_______年_______班_________同学家长。 本人对于上级关
于课后服务的文件精神已熟知， 对于课后服务的原则和方法， 实施流程、 服务内容和形式、 收费标准已了解， 自愿申请参加， 为了确保活动效果和子女安全， 本人承诺：
1、 课后服务期间认真遵循学校作息时间安排， 做到不进入校园影响服务活动的正常活动。
2、 如子女因个人或家庭原因不能正常参加申报活动， 事前通过电话或当面向辅导老师履行请假手续， 做到不私自缺席或无故不参加正常课后服务活动。
3、 教育子女严格执行学校各项规章制度， 认真参加课后服务活动， 确保学有所长、 学有所得。
4、 严格使用安全交通工具接送子女， 子女在来去途中的一切安全责任全部由家长负责， 老师和学校不承担任何责任， 自愿与学校签订《课后服务协议书》 并严格履行所有条款。
特此申请， 望给予批准
申请学生（签字）：
申请家长（签字）：
XX 镇 XX 小学
XXXX年XX月XX日