兹证明________(男□，女□)，____年____月____日出生，生前住________，于____年____月____日因____在____死亡，死者的亲属关系情况如下：
一、死者的配偶(若死者原配偶死亡或离异，请注明原配偶死亡或离异后，死者是否又再婚，若又再婚，写明再婚配偶情况)：姓名____，婚姻状况〔未再婚□再婚□〕。〔健在□，公民身份号码：________〕〔死亡□，死亡日期：________〕。
二、死者的父母(包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母)：
1.父亲：________：〔健在□，公民身份号码：____________〕〔死亡□，死亡日期：________〕。
2.母亲：________：〔健在□，公民身份号码：________〕〔死亡□，死亡日期：________〕。
三、死者的子女(包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女)：共有____子____女：(请如实填写，不得遗漏，若子女中有死亡的，注明死亡时间。)
姓名：________，性别____，工作单位或住址___________，公民身份号码________。
姓名：________，性别____，工作单位或住址___________，公民身份号码________。
________(村二委或居委会盖章)
20_____年_____月_____日