委托人：______________性别：______出生日期：__年__月__日 汉族 国籍：中国 身份证号码：_________________ 住址：____________________
受托人：______________性别：______出生日期：__年__月__日 汉族 国籍：中国 身份证号码：_________________ 住址：____________________
现有委托人李某某与受托人张某某系某关系，因委托人李某某___原因、特别授权委托张某某代为处理其____________________________事宜。现委托人__________特别授权委托__________为我的代理人并以我的名义在代理期限内{长期}内全权办理如下事项；
1、代为办理上述________________及其所有相关手续的办理、文件、资料的签订。
2、代收代签其上述____________所涉及的_______所有相关文件、文本、资料、款项。
3、代为办理___________。
4、代为办理上述___________所有有关延伸手续和有关延伸文件、文本、资料的签署、签订、签收。
代理人张某某在其代理权限范围及代理期限内所签署的一切有关文件、文本、资料，我本人均予以承认并承担其法律责任。
委托人：_________________受托人：_________________
20__年__月__ 日