委托人：
受托人：
委托人与________________________纠纷一案，特委托受托人为代理人。
代理权限：特别授权，包括调解、起诉立案、庭外和解、上诉、追加被告、撤诉、承认、放弃、申请执行、代领款项、代收法律文书等权利。
代理权限：
代理有效期限自委托人签字或盖章之日起至_______审终止。
二0__年__月__日