受委托人姓名：受委托人身份证号码：现委托上列受委托人在我与作为我的诉讼代理人。
代理人_的代理权限为：
代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。
委 托 人(签字)：
受委托人(签字)：
二O 年 七 月 一 日