委托人：_______（公民姓名、性别、年龄、住址、电话；法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话）
受委托人：_______（姓名、所在律师事务所名称）
现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
代理人_______的代理权限为_____________________________________________________
委托人：________
（签章）