被赡养人：
赡养人：
因被赡养人年事已高，需赡养人赡养。经甲、乙、丙三方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：
1、生活费：甲、乙、丙三方赡养人每月交赡养生活费300.00元（叁佰元）人民币。必须在当月上旬交到经办人。
2、医疗费
①平时医疗费：每月交100.00元（壹佰元）人民币。
②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承担。
3、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙、丙三方共同平均分担。
4、上述所交费用交到指定银行账户后，每方必须保留小票，年底交经办人对账。
5、生活费、医疗费每年按国家物价上升指数调整，由经办人通知甲、乙、丙三方。
6、住宿：由于被赡养人已故四子_______在_______所购住房部分资金由被赡养人出资所购买的小城镇住房卖出的资金所筹集。现商议决定被赡养人的住宿由四媳负责。被赡养人_______、_______住在已故_______所购的'_______，以后如果_______组成新家庭，两位被赡养人愿租房住，租金由_______支付。所租房必须水、电、气三通，并且不漏雨等基本条件满足。
7、由于被赡养人李绍荣、徐辉翠有继承_______遗产的权力，如果_______不履行赡养义务，再根据法律进行遗产分割。
8、此协议一式八份。被赡养人一份，甲、乙、丙三方各一份，经办人一份，报送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并请监督执行）。
9、未尽事宜，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。
赡养人：
甲（签字）：
乙（签字）：
丙（签字）：
被赡养人（签字）：
执笔人：
在证人：