编号：_________
姓名：__________ 性别：________ 出生年月：_____年____ 月_____日 身份证号码：___________________
婚姻状况：___________ 结婚时间：________ 常住户籍地：_______乡(镇)_____村______组 联系电话：________________
配偶：__________ 是否同行：___________ 身份证号码：___________________
常住户籍地：_____________________________ 现有子女：________男______女 征收计划外生育费(元)：____________
节育手术：___________ 手术时间：__________ 是否签订计生合同：_________________________ 具体流向：_________________________________ 联系方式：____________
________村(居)委会(或单位盖章) _____年_____月_____日