申请人：_________________，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。
被申请人：_________________公司名称
法人代表：_________________
联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)
案由：_________________
仲裁请求：_________________
分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!
事实与理由：_________________
(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等
最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日