申请人:_________________姓名________________性别_________________年龄_____________住所(联系地址)_______________((法人或者其他组织)名称___________________住所(联系地址)___________________(法定代表人或者主要负责人)姓名________________职务________________
委托代理人:_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________
被申请人:_________________名称_____________住所_____________第三人:_________________姓名(名称)___________________住所________________
委托代理人:_________________姓名________________住所(联系地址)________________-
(申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为),于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议,本机关依法已予受理。
申请人请求:________________
_________年________月______日
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