甲方：____________社区卫生服务中心
乙方：户主____________
家庭成员______、______ 、______、______
乙方家庭住址：________________________
为大力发展社区卫生服务，满足社区居民在疾病预防、保健，基础医疗等方面的需求，优化卫生服务结构，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式，_______________推行了“片医负责制”这一全新的社区卫生服务模式，并制定了一系列便民、惠民政策，本着自愿、公平、诚信的'原则，签订本协议，具体内容如下：
一、甲方按照《国家公共卫生服务规范要求》免费为乙方建立规范的家庭健康档案，指定片医小组对家庭成员的健康状况给以综合评估并进行保健指导、健康教育，免费提供健康教育宣传材料。
二、甲方为乙方家庭成员中的老人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人等人群免费提供重点预防保健服务。
三、甲方每季度至少免费举办1次健康知识讲座，引导乙方家庭成员学习与掌握健康知识和必要的健康技能，印刷包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等宣传材料，放置在社区卫生服务中心(站)的候诊区、诊室、咨询台等处，每年免费提供不少于12种内容的宣传资料。
四、如乙方契约人员患病需要治疗，甲方负责提供基本医疗服务，如需转诊，负责联系转诊医院、介绍医生等，并做好出院后的康复指导工作。
五、甲方随时提供电话健康咨询服务，并负责乙方用药指导。
六、甲方为乙方提供电话预约服务，并根据需求上门进行卫生保健服务。
七、甲方为乙方妇女儿童每年免费提供一次保健服务。
八、甲方为乙方65岁以上老年人每年免费进行一次健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预，生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
九、甲方对乙方家庭中高血压患者，每年免费提供至少4次随访。测量血压、体重、心率等，根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
十、甲方对乙方家庭人员中Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育和生活方式指导。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，免费提供每年至少4次随访。包括测量空腹血糖和血压，测量体重等，了解患者服药情况，根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
十一、甲方根据国家免疫规划和疫苗免疫程序，对乙方家庭中适龄儿童进行常规接种，并采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。
十二、乙方到甲方就诊不收挂号费，治疗费及检查费优惠10%。
十三、为保障医疗安全，原则上甲方不到乙方家中或其它非医疗场所实施各项侵入性治疗，特殊情况需要实施时，甲方应告知不良后果，同时签订“家庭治疗知情同意书”。
十四、乙方应为甲方提供家庭成员真实、有效、完整的健康信息，未经乙方允许，不得泄露乙方的任何个人信息;否则，乙方可依法追究甲方相应的责任。
十五、甲乙双方因合同履行发生其他争议时，双方应协商解决，协商不成可通过司法途径解决，若仲裁由乙方所在地仲裁委员会仲裁。
本协议一式三份，自签订之日起有效期为一年，到期后，在双方同意的情况下，可以续签。
甲方(盖章)
____年____月____日
乙方代表(签字)
____年____月____日