借用物品：_________________冰柜一台
借用时间20__________年_____月_____日归还时间20__________年_____月_____日借用情况说明：_________________冰柜外表没有受损，工作正常。
1.借用期间如遗失所借物品，应按所借物品购买时的原价进行赔偿;
2.所借物品物品由借用人妥慎使用，有任何损坏，包括物品损坏、零部件损坏或遗失，则借用人必须照价赔偿;
3.所借物品如遇故障或损坏，应及时向有关人员进行反映，借用人不得自行处理，否则责任自负。
特立此据
借用人签字：_________________
负责人签字：_________________经手人签字：_________________