委托人：_____________________
公民身份号码：______________
受托人：_____________________
公民身份号码：______________
现授权委托______为我的代理人，代理人可以以我的名义在委托期限：20xx年6月6日至20xx年6月5日内到xx省xx市xx局办理并领取我的《证明》的有关事项。
受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的文件和合法行为，我均予以承认。
受托人有转委托权。
委托人（签字）：__________
受托人（签字）：__________
________年____月____日