尊敬的学校：
我是镇小学五年级学生家长，感谢学校多年来对我儿子的教育。现因我家庭和学生本人的原因，经学校和班主任老师多次耐心协助教育仍无法解决，本学期的确无法到校上课，故向学校上级提出休学申请（休学时间：年月日至年月日）。在休学期间我会严加管教万一发生意外造成不良后果，本人承担一切责任，校方不负任何责任。
此申请书一式三份，学校、班主任、家长各存一份。
申请人：
学校（盖章）：
20xx年x月x日