甲方:_________
乙方:_________
甲方自_________年_________月_________日起将自有房屋出租给乙方使用。本合同到期终止，达成如下协议:
1.甲乙双方共同到现场检查房屋结构及设施后，确认乙方必须支付水、电、气_________元，管道及其他设施补偿费_________元，共计_________元；甲方只退还伍佰元押金；上述费用应视为本协议签署生效后租赁该房屋的全部费用。
2.经甲乙双方确认无误后，即视为交接手续已完成，甲方收回房屋使用权，乙方不再承担与房屋相关的各种责任；租赁合同自本协议签订之日起终止，甲乙双方不存在任何权利和义务..
3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方(签字):_________乙方(签字):_________
_________年_________月_________日