脂肪肝如何诊断和治疗?
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【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）酒精性脂肪肝：
①有长期大量饮酒史；
②可无症状，常有肝大，可有轻度肝功能异常；
③B超显示肝内大量肝细胞脂肪变；
④除外其他肝脏疾病；
⑤肝脏组织学有典型表现。
（2）非酒精性脂肪肝：
①有影像学诊断依据，其中主要是B超结果；
②有易患因素如肥胖、2型（非胰岛素依赖型）糖尿病、高脂血症和女性等；
③无饮酒史或饮酒折合量每周＜40g；
④除外病毒性肝炎、药物性肝炎、Wilson病、全胃肠营养和自身免疫性肝病等；
⑤除原发病临床症状外，可出现乏力、肝区疼痛等症状，可伴有肝脾大。
⑥有影像学诊断依据，其中主要是B超结果。
2．鉴别诊断
（1）妊娠急性脂肪肝：多发生于首次妊娠后期，病情严重，酷似暴发性肝炎，病死率可达85％。
（2）脑病脂肪肝综合征（Reye综合征）：是发生于儿童期的一种急性脑水肿和肝脏、胰脏、心脏等内脏多器官脂肪变性疾病。多以呼吸道感染为首发症状，继而出现发热、呕吐、腹痛、抽搐、谵妄乃至昏迷，病死率较高。
脂肪肝还应与其他肝脏疾患加以区别，如传染性肝炎、肝炎后肝硬化、肝癌、胆道疾患、胃溃疡病以及胰腺疾病等。
【治疗】多采取综合治疗，应根据病情，去除病因，合理运用饮食疗法、运动疗法、行为疗法以及各种中西药物综合处理。
1．病因治疗酒精性脂肪肝主要是戒酒，戒酒数周后可使单纯性脂肪肝完全恢复，对酒精性肝炎及肝纤维化的恢复逆转具有关键作用。药物或毒物所致的脂肪肝应避免或去除有害药物或毒物。营养不良性脂肪肝在供应充足热量的同时，需供给高蛋白饮食。肥胖者要采取综合措施减肥，中、重症肥胖患者须根据实际情况制定切实可行的减肥计划，有时可能还需短期加奥利司他等减肥药物，以便半年内体重下降10％左右，从而达到降酶和促进脂肪肝消退的目的，但应避免因减肥速度过快（体重每月下降＞5kg）导致体重反跳。糖尿病的基础治疗为非药物疗法，二甲双胍可改善胰岛素的抵抗并通过抑制食欲减肥，适用于肥胖和糖尿病相关性肝病，而磺脲类药物因可产生肝毒性及增加体重，故应避免使用。罗格列酮等噻唑烷二酮类胰岛素增效剂可促进内脏脂肪向皮下分流，并可促进肝内脂肪消退和血清转氨酶复常，因而可以选用。
2．调整饮食和运动治疗因非酒精性脂肪肝的主要病因是肥胖、高脂血症及糖尿病，故控制饮食和适量运动是治疗的关键。摄入能量标准体重最初为126～209kJ（30～50kcal）／（kg·d），逐步降到105kJ（25 kcal）／（kg·d），其中20％蛋白质，30％脂质和50％糖类。运动以每天步行1万步，加上2次20min慢跑，运动时心率控制范围根据年龄而异，20～30岁130／min，40～50岁120／min，60～70岁110／min左右。对于大多数病情较轻的病例，通过调整饮食、增加运动、纠正不良行为等非药物治疗措施，有时就可恢复和维持相对正常的体重、血脂、血糖水平，并促进单纯性脂肪肝的康复。
3．药物治疗目前尚未有防治脂肪肝的特效药物。
（1）降血脂药物：对于不伴有高脂血症的脂肪肝患者原则上不使用降脂药物。
而伴有高脂血症的脂肪肝一般在基础治疗3个月仍无疗效时，才根据其血脂升高类型和程度酌情选用降血脂药物治疗，疗程中须密切监测肝肾功能。降低三酰甘油为主的药物有氯贝丁脂类，如氯贝丁脂、非诺贝特等，降低胆固醇为主的HMGCoA还原酶抑制药，如普伐他汀、辛伐他汀等，以及弹性酶。
（2）护肝去脂药：必需磷2粒，3／d，或急性期针剂500mg加入5％～10％葡萄糖液250ml中静脉滴注，1／d，共3周，后改口服。S-腺苷氮氨酸也可用于脂肪肝的治疗。
（3）熊去氧胆酸（UDCA）：15mg／（kg·d），口服3个月～1年，能使患者血清ALT、AST和GGT恢复正常，并减轻肝内脂肪浸润。
（4）抗氧化剂：包括维生素E、维生素A、还原型谷胱甘肽、水飞蓟索、牛磺酸、硒、N-乙酰半胱氨酸等，可用于脂肪肝的治疗。
4．肝移植脂肪肝发展至晚期肝硬化、肝功能衰竭、门脉高压及其并发肝癌可能危及生命时，可选择肝移植，但移植后脂肪肝极易复发。
5．中医辨证论治本病是由于过食油腻。酒酪不节，湿浊内生，或脏腑虚衰，水谷精微物质运化失常，肝脂积聚所致。其病位在肝，发病多为本虚标实，以脾虚、肾虚为本，以气郁、食滞、痰阻、湿蕴、瘀结为标。治疗必以消脂攻肥为主，佐以扶正为辅。
（1）痰湿阻遏证：证见形体肥胖，胸胁闷胀，肝区胀闷不适，眩晕头重，肢体沉重，乏力腹胀，纳呆口黏，恶心欲吐；舌苔滑腻，脉弦滑。治以化痰祛湿，理气消积。
方用泽泻饮合京三棱丸加味。
（2）气滞血瘀证：证见胁肋疼痛或有包块，心胸刺痛，面色黧黑，皮下瘀点，舌下静脉曲张，舌尖边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。治以行气疏肝，活血化瘀。方用肥气丸和鳖甲丸加减。
（3）肝郁湿阻证：证见胁下胀痛，时而作痛，胸闷不适，口干便秘；舌淡红苔腻，脉弦有力。治以理肝化痰，散结消积。方用大柴胡汤加减。
（4）肝肾阳虚证：证见肥胖乏力、肝区满闷，腰酸腿软，阳痿、阴寒；舌淡、苔白，脉沉细无力。治以温补肝肾、散寒消积。方用东垣肥气丸加减。
【预防与调护】生活起居要有规律，坚持适量运动，做到劳逸结合，戒除不良生活习惯。运动要适量，必须因人而异，坚持每天一定量的运动，早起而不贪睡，勤运而不贪坐，坚持餐后散步，尤其是晚餐后散步非常重要。注意饮食行为方式，饮食有节制，特别强调要戒酒。饮食上以清淡为主，控制高脂食物，提倡低脂、低糖、高蛋白、高纤维质饮食。积极治疗相关性疾病，如肥胖、糖尿病等。避免使用对肝脏有毒性的药物和毒物。
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脂肪肝就是人体肝脏内的脂肪含量增加，肝脏是人体内脂肪的重要代谢场所，肝脏会从血液中摄入游离脂肪酸，合成甘油三酯，再以极低密度脂蛋白的形式，将甘油三酯转出体外。以上是脂肪在肝脏内代谢的过程，但如果血液中游离脂肪酸浓度升高，或者肝脏将甘油三酯转运入血的能力减弱，都有可能造成过量脂肪在肝脏内堆积，从而形成脂肪肝。出现这样的情况建议喝 渝农甘之饮的，可以清除多余脂肪。
脂肪肝是我们生活中的常见病，尤其多见于肥胖者，大家要想预防脂肪肝，需要做到：
1、合理饮食，减少高能量食物摄入，避免脂肪在体内过度堆积。
2、加强体育锻炼，通过运动，可以增加机体对脂肪的消耗，有效降低血脂水平。
3、合并血异常者，需要积极控制血糖，血糖升高可诱发或加重脂肪肝。
4、定期体检，很多脂肪肝患者并没有不适症状，但通过体检可以发现脂肪肝。
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脂肪肝的治疗：1、控制体重，控制体重就是采用饮食治疗，长期低热量饮食可以减轻体重并可以减少肝脏脂肪沉积。体重下降3%-5%可以减轻肝脂肪变性的程度，并使单纯性脂肪肝完全逆转。体重下降7%-10%可以改善肝脏炎症程度，使升高的血清转氨酶恢复正常，体重下降10%并且维持1年以上可以逆转肝纤维化。2、要*饮酒。非酒精性脂肪性肝病患者无论有无肝脏损害都不能过量饮酒，平时有少量饮酒嗜好的非酒精性脂肪性肝病患者可无需戒酒。活动性肝炎、肝硬化和肝癌患者应无安全的饮酒量，必须完全戒酒。3、要防治糖尿病。4、调节血脂。5、控制血压。6、进行保肝、抗炎、抗纤维化的治疗。重庆同济肝病科
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脂肪肝的症状
1.脂肪肝由于早期并无明显不适，如听之任之，任其发展，25%的患者经过20到40年可以发展成肝硬化，甚至部分患者会发展至肝癌或肝衰疾而危及生命，辽宁每年约112万人死于脂肪肝导致的肝硬化和肝癌。脂肪肝分为酒精性和非酒精性两种，酒精性脂肪肝主要是由于过量饮酒所致，多数患者属于非酒精性脂肪肝，虽然其致病原因虽然不同，但其临床症状、危害表现基本一样。
2.中—重度脂肪肝常有腹胀、乏力、右上腹剧痛或压痛、发热、白细胞增多等症状。如长期患脂肪肝，脂肪颗粒还可能会因脂肪囊泡破裂而进入血液引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡或静脉高压及胆汁淤积。重度脂肪肝更需在药物治疗的基础上注重饮食和运动，还应合使用保肝和降脂的药物。例如：《渝农甘之饮》，以清除多余脂肪，而且对于身体无害。
3.中重度脂肪肝可有食欲不振、腹胀、疲倦乏力、发热、恶心、呕吐、体重减轻、右上腹压痛或叩击痛等症状。肝脏轻度肿大可有触痛，少数病人可有脾肿大和肝掌。
当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、叩击痛、发热、白细胞增多，而这些症状易误诊为急腹症，所以，应与肝胆胃系统疾病相鉴别，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胃炎等。以明确诊断，及时进行对症治疗。
